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Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie

S3-Leitlinie Invasive Beatmung und Einsatz extrakorporaler Verfahren bei akuter respiratorischer Insuffizienz

Die invasive („maschinelle“) Beatmung ist eine zentrale Therapiemaßnahme der Intensivmedizin zur Versorgung kritisch kranker Patienten mit akuter respiratorischer Insuffizienz. Im Falle schwerster Gasaustauschstörungen, z. B. bei schwerem ARDS (PaO2/FiO2 <100 mmHg) nach Berlin-Definition, sind zur Sicherung der Oxygenierung zusätzliche Maßnahmen wie Bauchlagerung notwendig. Im Verlauf des letzten Jahrzehnts findet bei schweren Oxygenierungsstörungen auch zunehmend die vvECMO-Therapie Verwendung.

Rationale der Leitlinie

Zu den wichtigen Fragen der invasiven Beatmung (Beatmungsmodus, Beatmungsparameter etc.), zu adjuvanten Maßnahmen und zu Rescue-Therapien (iNO-Therapie, ECMO-Therapie etc.) wurde in den vergangenen Jahrzehnten eine Vielzahl wissenschaftlicher Studien durchgeführt. Dabei wurden für bestimmte Maßnahmen (protektive Beatmung, Bauchlagerung, Anwendung von protokollbasiertem Weaning etc.) deutliche positive Effekte auf patientenrelevante klinische Outcome-Parameter nachgewiesen während für andere Therapien diese Nachweis bisher nicht sicher erbracht werden konnten (z.B. iNO- und ECMO-Therapie). Gleichzeitig zeigt sich weltweit eine erhebliche Heterogenität in der klinischen Versorgungsqualität invasiv beatmeter Patienten (1). So ist einerseits eine unzureichende Umsetzung der genannten Therapiemaßnahmen mit erwiesenem Patientennutzen bei gleichzeitig zunehmender, teilweise unkritischer Anwendung der hochinvasiven Extrakorporalverfahren zu beobachten (2). Dieses Missverhältnis aus bestehender Evidenz und unzureichender Umsetzung in der klinischen Praxis im Versorgungsalltag bildete eine wichtige Rationale des Leitlinienprojektes „S3-Leitlinie Invasive Beatmung und Einsatz extrakorporaler Verfahren bei akuter respiratorischer Insuffizienz“.

Methodik der Leitlinie

Ziel des 4jährigen, von der von der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) geförderten und hier an unserer Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie koordinierten Leitlinienprojektes war u.a. die Etablierung einer umfassenden Literaturdatenbank zur maschinellen Beatmung und ECMO-Therapie, welche aktuell über 3.500 Studien umfasst. Aus dieser Datenbank wurden durch die Expertengruppe (57 Experten aus 23 intensivmedizinischen Fachgesellschaften aus Deutschland, Österreich und der Schweiz) qualitativ hochwertige Studien selektiert, geprüft, bewertet und als Grundlagen für Behandlungsempfehlungen verwendet (Anwendung der GRADE-Methodik).

Inhalte der Leitlinie

In der zum Beginn des Jahres 2018 veröffentlichten Leitlinie (3) wurden insgesamt 119 Empfehlungen zusammengestellt, welche in diesem Umfang weltweit erstmalig, den gesamten Versorgungsablauf von Patienten mit akuter Funktionsstörung der Lunge (Indikation, Wahl von Beatmungsmodus und –parametern, Begleitende Therapiemaßnahmen, Maßnahmen bei schwerer o. therapierefraktärer Gasaustauschstörung (inkl. vvECMO-Therapie, Entwöhnung von der Beatmung und Spätfolgen) betreffen. Für alle Therapiemaßnahmen wurde eine ausführliche Abwägung von Nutzen und Risiko für die betroffenen Patienten gemeinsam mit den Patientenvertretern getroffen und als Grundlage für die Formulierung der Empfehlung verwendet.

Leitlinienveröffentlichungen und Ziele seit 2018

Zur Unterstützung der Verbreitung der Leitlinieninhalte wurden eine Kurzversion aller Empfehlungen (4), eine Zusammenstellung der Kernempfehlungen (5) sowie eine „Taschenausgabe“ der Leitlinie (6) entwickelt. Zudem wurden die wesentlichen Inhalte in deutsch- und englischsprachigen Übersichtsarbeiten veröffentlicht (7, 8).

Von der flächendeckenden, konsequenten Umsetzung der Empfehlungen dieser neuen Behandlungsstandards auf den Intensivstationen erhoffen sich die Mitglieder der Expertengruppe eine Verbesserung der Versorgungsqualität für alle Patienten, die aufgrund einer Funktionsstörung der Lunge maschinell beatmet werden müssen.

Aktuell richten die Intensivmediziner des Koordinationszentrums der Leitlinie an unserer Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie am Universitätsklinikum in Leipzig ihre Arbeit nun auf die Verbreitung der Leitlinie sowie auf Studien aus, in denen untersucht wird, wie der Transfer des aufgearbeiteten Wissensstandes in die tägliche Praxis auf den Intensivstationen nachhaltig verbessert werden kann.

Quellen/Links

(1) Bellami et.al.: Epidemiology, Patterns of Care, and Mortality for Patients With Acute Respiratory Distress Syndrome in Intensive Care Units in 50 Countries. JAMA.

(2) Karagiannidis C et al: Extracorporeal membrane oxygenation: evolving epidemiology and mortality. Intensive Care Med.

(3) S3 Leitlinie Invasive Beatmung - lang. AWMF

(4) S3 Leitlinie invasive Beatmung - kurz. AWMF

(5) S3 Leitlinie invasive Beatmung - Schlüsselempfehlungen und Qualitätsindikatoren AWMF

(6) S3 Leitlinie invsasive Beatmung: Behandlungspfade AWMF

(7) Fichtner F. et al.: Mechanical Ventilation and Extracorporeal Membrane Oxygenation in Acute Respiratory Insufficiency. Dt.Ärzteblatt.

(8) Fichtner f. et al.: Clinical Guideline for Treating Acute Respiratory Insufficiency with Invasive Ventilation and Extracorporeal Membrane Oxygenation: Evidence-Based Recommendations for Choosing Modes and Setting Parameters of Mechanical Ventilation. Respiration

Verantwortliche Ärzte / Leitlinienkoordinatoren:

Dr. med. Falk Fichtner

PD Dr. med. Sven Laudi

 

Patienteninformationen zu HBO

Die hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) nutzt die Effekte einer Sauerstoffgabe während der Behandlung in unserer Druckkammer. Durch die Überdruckexposition werden das Volumen von im Körper befindlichen Gasblasen verringert sowie die Löslichkeit der Gase so verbessert, dass ein schneller Abtransport aus dem Gewebe über das Blut bis in die Lunge erfolgen kann.

Dieses Therapieprinzip ist die einzige Behandlungsoption für Patienten mit Luft- oder Gasembolien (Gasbläschen im Gefäßsystem) und nach Dekompressionsunfällen (Tauchunfällen), die die Ursache der Beschwerden beseitigt. Die Kompressionsbehandlung wird durch die Sauerstoffatmung unter Überdruck unterstützt. Hierdurch wird ein vielfach gesteigertes Sauerstoffangebot auch in schlecht durchbluteten Geweben erreicht.

Der Sauerstoffgehalt im Blut kann, unter den üblichen Therapieschemata, bis zu 20 fach gesteigert sein. Da dies durch die zusätzliche Lösung von Sauerstoff im Blut, unabhängig von der Bindung an Hämoglobin (Sauerstofftransportmolekül im Blut) erfolgt, spielt die hyberbare Oxygenierungstherapie (HBOT) bei der Behandlung von schweren Gewebesauerstoffmangelzuständen, z.B. ausgelöst durch eine Kohlenmonoxidvergiftung, eine entscheidene Rolle.

Darüberhinaus werden durch Aktivierung biologischer „Reparaturmechanismen“, aber auch durch die Verminderung des „Gewebewassers“ (Ödem) eine Wundheilungsförderung sowie eine  Infektionsbehandlung durch die Mechanismen der HBOT initiiert bzw. unterstützt.

Wirkungen der HBOT

  • Verkleinerung von Gasblasen
  • Beschleunigung der Elimination von Kohlenmonoxid
  • Verbesserung der Gewebesauerstoffversorgung
  • Ödemreduktion
  • Angioneogenese (Neubildung kleiner Gefäße)
  • Verstärkung der Infektabwehrmechanismen
  • Förderung der Wundheilung

Indikationen zur HBOT

  • Tauch- und Überdruckunfälle
  • Kohlenmonoxidvergiftung/ Rauchgasvergiftung
  • Schwere Weichteilinfektionen (Gasbrand, nekrotisierende Fasziitis)
  • Luft- und Gasembolien
  • Bestrahlungsspätschäden (Knochennekrosen, chronische Schmerzen, Blasen- Mastdarmentzündung)
  • Hörsturz
  • Problemwunden (insbesondere „diabetisches Fußsyndrom“)
  • Knochenentzündungen

Bei Fragen, ob bei Ihrer Erkrankung bzw. Ihren Beschwerden mit Hilfe der HBOT eine Besserung oder gar Beseitigung der Beschwerdesymptomatik erfolgsversprechend erscheint, nehmen Sie bitte mit uns Kontakt über die folgende Email auf:

HBO-Druckkammer@medizin.uni-leipzig.de

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Risiken und Kontraindikationen

Für Notfallbehandlungen gibt es keine Kontraindikationen!

Insbesondere Herz- Kreislauf-, Lungen-, HNO- und Neuro-psychiatrische Erkrankungen müssen in die Nutzen-Risiko Abwägung einer möglichen HBOT einbezogen werden. Darüberhinaus bedürfen vorangegangene Operationen, implantierte Geräte (Herzschrittmacher, Insulinpumpe etc.) aber auch akute Infekte der Atemwege einer besonderen Abwägung hinsichtlich der Riskoeinschätzung einer möglichen HBO Therapie.  Mit Ausnahme einer Notfallsituation sind schwangere Patientinnen von der HBO Therapie ausgeschlossen. 

Zu den möglichen Nebenwirkungen einer HBO-Therapie wird Sie Ihr HBO-Arzt, im Rahmen des obligaten Arzt-Patienten Gespräches, ausführlich aufklären und die individuellen Risiken mit Ihnen besprechen.

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Behandlungsdauer

Die unterschiedlichen Behandlungsprotokolle haben eine Zeitdauer von ca. 2,5 h (in Ausnahmefällen bis maximal 8 h).  In den allermeisten Fällen sind mehrere Sitzungen, zu Behandlungsbeginn vielleicht sogar mehrfach innerhalb der ersten Tage, notwendig. Bei chronischen Problemen (z.B. Wundheilungsstörungen) kann dies eine tägliche Behandlung über mehrere Wochen bedeuten. Ihr Arzt wird im Rahmen der Druckkammertauglichkeitsuntersuchung mit Ihnen ein sinnvolles und umfassendes Therapiekonzept erarbeiten.

Kostenübernahme

Bis auf wenige (Notfall-) Indikationen werden die Kosten der HBOT von den gesetzlichen Krankenkassen nicht erstattet.  Dennoch ist im Einzelfallverfahren die Kostenerstattung durch die Krankenkasse individuell zu prüfen. Wir unterstützen Sie in diesem Prozess selbstverständlich gern.

Vor Behandlungsbeginn wird Ihnen ein detaillierter Kostenplan erstellt.

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Informationen zur Malignen Hyperthermie

Die Maligne Hyperthermie (MH) ist eine erbliche Störung des Stoffwechsels der Muskelzelle. Unsere Klinik hat sich auf diese Störung spezialisiert und ist Referenzzentrum für die Diagnostik der MH. 

Gern können Sie sich als Betroffene/Betroffener oder als Angehörige/Angehöriger über die unten angegebenen Kontaktmöglichkeiten an uns wenden.

In der hier zum Herunterladen bereitgestellten PDF-Datei finden Betroffene und Interessierte nähere Informationen:

 pdfPatienteninformation zur MH1.26 MB

Beratung, Terminvereinbarungen

Telefon

0341-97 17715

Fax 0341-97 17719
E-Mail mh@uniklinik-leipzig.de 

 

leitsatz

Forschung

Neben der Patientenversorgung, der studentischen Lehre und der ärztlichen Fort- und Weiterbildung gehört die Forschung zu den Hauptaufgaben unserer Klinik.

Wissenschaftliche Schwerpunkte in der Anästhesiologie sind Mechanismen der Narkose, Maligne Hyperthermie. Projekte auf dem Gebiet der experimentellen Anästhesiologie untersuchen Mechansimen die zur Entstehung und Behandlung chronischer Schmerzen beitragen, sowie atypische Wirkungen von Lokalanästhetika.  Wesentliche intensivmedizinische Fragestellungen zielen auf die Aufklärung von Pathomechanismen des akuten Lungenversagens ab.

 

Hier 1:1-Übernahme der bisherigen Inhalte.

Intensivstation - Informationen für Angehörige

Allgemeines

Wenn ein Patient auf einer Intensivstation behandelt werden muss, dann dient das entweder der besonders guten Überwachung nach einem großen Eingriff oder die Therapie ist nötig wegen einer besonders schweren Erkrankung. Bei der Intensivübewachung nach einem großen Eingriff ist meistens nur ein kurzer Aufenthalt von 1 - 2 Tagen nötig; wenn der Patient ausreichend stabil ist, erfolgt die weitere postoperative Behandlung auf der chirurgischen Normalstation. Patienten, die einer Intensivtherapie bedürfen, haben oft Funktionseinschränkungen innerer Organe und die Intensivtherapie besteht u.a. aus der Anwendung von Organersatzverfahren, wie z.B. einer kontinuierlichen Blutwäsche (Dialyse) oder einer künstlichen Beatmung. Diese maschinelle Unterstützung lebenswichtiger Körperfunktionen soll in aller Regel eine kritische Phase der Erkrankung, wie z.B. eine schwere Infektion, überbrücken, bis eine ursächliche Therapie möglich ist.

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Katheter und Monitore

In der Regel ist man auf der Intensivstation mit vielen beunruhigenden Eindrücken konfrontiert, dazu gehören Monitore, Schläuche und Infusionen. Der Monitor dient uns zur Überwachung der Patienten und hilft frühzeitig kritische Situationen zu erkennen; die Schläuche oder Katheter dienen der kontinuierlichen Gabe von Medikamenten (z.B. der zentrale Venenkatheter), der Ableitung von Sekreten (z.B. Schläuche aus Brust- oder Bauchhöhle) oder der Beatmung (Beatmungsschlauch oder Tubus). Bitte haben Sie keine Scheu, uns nach diesen Dingen zu fragen, wir erklären Ihnen gerne, worum es sich handelt. Möglicherweise hilft es Ihnen und dem Patienten, die Angst vor diesen Dingen zu bewältigen.

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Besuche und Auskünfte

Auf einer Intensivstation wird eine sehr intensive und zeitaufwendige Pflege betrieben und oft sind diagnostische Maßnahmen wie z.B. Röntgenuntersuchungen ausserhalb der Station nötig. Wir bemühen uns, diese Maßnahmen auf den Vormittag zu konzentrieren, damit Sie als Angehörige am Nachmittag die Gelegenheit zu ungestörten Besuchen haben. Wir verstehen, dass Sie das Bedürfnis haben, über den Krankheitsverlauf Ihrer Angehörigen aufgeklärt zu werden. Dem kommen wir immer gerne nach, können aber nur direkte Angehörige in diese Gespräche mit einbeziehen. Um den Kontakt zu Ihnen zu vereinfachen, empfehlen wir, dass Sie ein Familienmitglied bestimmen, dass den Kontakt zu uns hält und die Gespräche führt. Telefonische Auskünfte sind zuweilen nicht möglich, vor allem, wenn wir Sie noch nicht persönlich kennen gelernt haben. Wenn Sie am Morgen telefonische Auskünfte wünschen, bitten wir Sie erst nach 9.00 Uhr anzurufen. Bitte haben Sie auch Verständnis, wenn eine Auskunft nicht zu jedem Zeitpunkt sofort erfolgen kann, für ein ausführliches Gespräch sollten einen Termin mit dem verantwortlichen Oberarzt vereinbaren.

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Maßnahmen, Eingriffe und Betreuung

Häufig müssen kritisch kranke Patienten Schlafmittel erhalten und sind deswegen oder aus krankheitsbedingten Gründen nicht bei Bewusstsein. In dieser Situation können wir für medizinische Maßnahmen oder Eingriffe nicht das Einverständnis des Patienten einholen. Handelt es sich um Maßnahmen, die aus medizinischen Gründen keine Verzögerung zulassen, ist das Einverständnis nicht nötig und wir handeln nach dem mutmaßlichen Willen des Patienten. Es gibt allerdings auch Eingriffe, wie z.B. die Durchführung eines Luftröhrenschnittes oder die Anlage einer dauerhaften Ernährungssonde, die für einige Tage aufschiebbar sind. In einem solchen Fall wenden wir uns an das zuständige Vormundschaftsgericht und bitten darum, ein Betreuungsverhältnis einzurichten. Es kann dann sein, dass enge Angehörige gebeten werden, diese Betreuung zu übernehmen. Einige Menschen haben eine so genannteVorsorgevollmacht ausgefüllt, in der sie festlegen, wer diese Funktion im Falle schwerer Erkrankung übernehmen soll. Sollten Sie von Ihrem Angehörigen eine solche Verfügung vorliegen haben, bitten wir Sie dringend, uns diese vorzulegen. Das gleiche gilt, wenn der Patient ein Patiententestament ausgefüllt hat. Diese Unterlagen können uns helfen, in kritischen Situationen den Willen des Patienten umzusetzen.

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Schweres Atemnotsyndrom/Beatmung

Einer der wichtigsten Gründe, warum Patienten auf einer Intensivstation behandelt werden müssen, ist die akute Störung des Gasaustausches der Lunge. Viele Patienten nehmen diese Störung als akute Atemnot war. Häufige Ursachen für diese lebensbedrohliche Funktionsstörung der Lunge sind vor allem durch Viren (z.B. Grippe-Viren) oder Bakterien verursachte Lungenentzündungen.

Nur auf Intensivstationen ist es möglich, bei Patienten mit solchen akuten Funktionsstörungen der Lunge („akute respiratorische Insuffizienz“) durch verschiedene Verfahren  der Atemunterstützung dennoch die Sauerstoffversorgung des Körpers sicherzustellen. Die wichtigste Maßnahme stellt hierbei die Beatmung mit einem Beatmungsgerät über einen in die Luftröhre platzierten Beatmungsschlauch dar (maschinelle oder „invasive“ Beatmung“). Seit über 50 Jahren wurde die Technik der maschinellen Beatmung stetig weiterentwickelt, sie ist heute ein wichtiger Bestandteil der Intensivmedizin. Im Extremfall, wenn bei schwerster Lungenschädigung die Sauerstoffversorgung des Körpers trotz Beatmung und Ausschöpfung zusätzlicher Maßnahmen nicht mehr sicherzustellen ist, kommt als letztes Mittel ein Verfahren zum Einsatz, bei dem das Blut des Patienten außerhalb des Körpers über künstliche Lungen mit Sauerstoff angereichert wird („extrakorporale Membranoxygenierung“ , ECMO).

ecmoObwohl solche Verfahren bereits seit mehreren Jahrzehnten auf Intensivstationen erfolgreich angewendet werden und viele Untersuchungen dazu publiziert wurden,  gab es bislang weder für Deutschland noch weltweit eine systematische Prüfung und Bewertung der Untersuchungsergebnisse sowie daraus abgeleitete allgemeingültige Behandlungsstandards („Leitlinien“). Solche Leitlinien für die Intensivtherapie schwerkranker Patienten mit respiratorischer Insuffizienz wurden im Dezember 2017 erstmals in Leipzig der Öffentlichkeit vorgestellt.

Federführend koordiniert von unserer Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie am Universitätsklinikum Leipzig,  der Universitätsmedizin Göttingen, der Charité Berlin und des Universitätsklinikums Ulm, erarbeitete eine über 50köpfige Gruppe aus Intensivmedizinern, Intensiv-Pflegekräften, Physiotherapeuten und Patientenvertretern aus Deutschland, Österreich und der Schweiz, über 4 Jahre lang Behandlungsempfehlungen für Patienten mit akuter respiratorischer Insuffizienz.

Das von der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) mit 100.000  Euro geförderte  wissenschaftliche  Projekt umfasste u.a. die Entwicklung einer speziellen Literatursammlung von über 3.500 Veröffentlichungen zur maschinellen Beatmung. Durch die Expertengruppe wurden die Studien auf Inhalt und Qualität geprüft,  bewertet und als Grundlagen für Behandlungsempfehlungen verwendet. Über 100 Empfehlungen, welche den gesamten Versorgungsablauf von Patienten mit akuter Funktionsstörung der Lunge inklusive der Entwöhnung von der Beatmung und Therapie von Spätfolgen betreffen, wurden durch die Expertengruppe verabschiedet. Für alle Therapiemaßnahmen wurde eine ausführliche Abwägung von Nutzen und Risiko für die betroffenen Patienten gemeinsam mit den Patientenvertretern getroffen.

Von der flächendeckenden Umsetzung der Empfehlungen dieser neuen Behandlungsstandards auf den Intensivstationen erhoffen sich die Mitglieder der Expertengruppe eine  Verbesserung der medizinischen Behandlung für alle Patienten, die aufgrund einer Funktionsstörung der Lunge künstlich beatmet werden müssen.

Verantwortliche Ärzte  / Leitlinienkoordinatoren:

Dr. med. Falk Fichtner

PD Dr. med. Sven Laudi

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telefon 0341-97-17700
icon-fax 0341-97-17709
anaesthesie@medizin.uni-leipzig.de 

Unter der Telefonnummer
0341 - 97 - 19702 
stehen Ihnen die Ärzte unserer Intensivstation rund um die Uhr zur Verfügung.

Unter der Telefonnummer
0341 - 97 - 17715 
stehen wir Ihnen bei Fragen zur Malignen Hyperthermie zur Verfügung (Montag - Freitag, 07:00 - 12:00). Kontakt per E-Mail: mh@uniklinik-leipzig.de

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stehen Ihnen die Ärzte unseres Hyperbarmedizinischen Zentrums rund um die Uhr zur Verfügung.

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